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  医保科

医保科

 

    2005年9月,瑞金市进行公费医疗改革,成立了“瑞金市城镇职工基本医疗保险管理局”(以下简称为“医保局”)负责全市医保管理工作。

2005年11月1日,瑞金市取消公费医疗,原公费医疗对象转变为“城镇职工基本医疗保险和工伤保险”(以下简称为“职工医保”)参保对象,11月3日瑞金市人民医院医保科正式成立,成立时有人员3人,科长为副主任医师、护士、会计为会计员各1人。副院长1人分管,另有计算机操作员三人(人员编制归财务科、后为收费科)。

全市参加城镇职工基本医疗保险的人员主要是全市党政机关、事业单位的干部职工共计一万三千多人,其中定点医院是瑞金市人民医院的一万一千多人,约占90%左右(市中医院约二千人,妇女保健院约二百人)。此后,国有和(县)市大集体倒闭企业退休职工、农林水系统退休职工均参保,个体企业职工亦可参保,至2011年年底全市职工医保参保对象近二万三千多人,其中定点医院是瑞金市人民医院的二万一千多人,约占90%左右。

医保科的职责是负责医院的定点参保对象在医院门诊就诊、住院及至外院就诊的转诊转院的管理和医疗费用的核报工作;老红军、老红军遗孀、离休老干部、二等乙级以上伤残军人等四类人员的医疗保健工作;副处级以上人员、八种(一、2型糖尿病、二、尿毒症血液透析、三、脑血管意外后遗症、假性球麻痹、四、癌症放化疗、五、高血压病2至3期、六、冠心病、七、帕金森氏病、八、器官或组织移植术后用抗排斥反应药)“慢性疾病”(2010年增加九、系统性红斑狼疮、十、再生障碍性贫血、十一、精神分裂症、十二、肺结核病、十三、慢性活动性肝炎、十四、慢性支气管炎、十五、支气管哮喘、十六、股骨头坏死、十七、痛风、十八、艾滋病,至十八种,2011年增加至十九种)的诊治工作。

医保科成立初立即制订了医保科科长职责、医保科护理人员职责、医保科财务人员职责、医保科计算机操作人员职责等各类人员职责和医保科工作制度及相关的管理规定;并制作了相关政策宣传栏。

医保资金来源:一、在职职工个人以本人上年度第12月份工资总额为基数计算年工资总额,按年工资总额的2%一次性缴纳基本医疗保险费。二、1、原享受公费医疗待遇的市财政供给的行政、事业单位,职工年工资总额的6%由财政拨付。2、非市财政供给的行政、事业单位、自收自支和企业化管理的事业单位及驻市单位其6%由用人单位负担。3、城镇私营企业及其从业人员分别按上年度全市在岗职工年平均工资的6%和2%缴纳基本医疗保险费。

医保资金的使用:一、个人帐户:1、在职职工:职工个人年工资总额的*(2%+0.8%-1.2%);2、退休职工:上年度退休费(养老金)的1.4%+156元(退休未满10年)或192元(退休满10年)。二、统筹基金:8%减个人帐户,在市财政局专用帐户管理,其中统筹基金中的15%留作风险基金。参保对象IC卡中的个人帐户费用(住院医疗保险无个人帐户费用)可用以支付在定点药房(店)所购的医保药品的费用。在定点医院住院和门诊“慢性疾病”治疗及门诊进行大型检查,如:CT、磁共振、彩色多普勤、脑电地形图、SPECT、医疗直线加速器等;大型治疗,如:输血、体外微波碎石、血液透析、高压氧舱、射频治疗等可享受医保统筹基金(住院医疗保险门诊大型检查及“门诊慢性病” 不能享受医保统筹基金),个人帐户可用于支付个人自负部分,如仍不足,则参保对象方予现金支付。

对于一些疑难重症,如本地定点医院无法医治,经经管医生提出、医保科和分管领导批准,可转诊至上级医院,医疗费用回定点医院核报(2010年始实行赣州市内全部及省级几家医院一卡通—即出院时实时报帐)。对于出差或探亲急诊住院,亦实行出院后回定点医院核实报销。

2006年1月1日瑞金市实行“新型农村合作医疗”(以下简称为“新农合”),而于2005年12月成立了“瑞金市新型农村合作医疗管理局”,(简称为“农医局”),负责全市“新农合”管理工作。

2006年1月22日瑞金市人民医院“农医办”正式成立由医保科科长兼任,成员为医保科原有3人。“农医办”的职责是负责“新农合”对象在本医院门诊就诊、住院及本院就诊后转至外院就诊的转诊转院的管理和门诊就诊、住院医疗费用的核报工作。

2007年9月17日《瑞金报》刊登赣市府办发[2007]40号文件(2007年5月30日),2007年10月瑞金市实行“城镇居民基本医疗保险”(以下简称为“居民医保”),仍由瑞金市“医保局”负责全市居民医保的管理工作,瑞金市人民医院“居民医保”工作仍由医保科负责管理。

2007年居民医保资金来源:一、个人30元(未成年人)或90元(成年人);二、财政20元(未成年人)或60元(成年人),省、市、县(市、区)按7:1:2的比例负担。

医保资金的使用:一、门诊家庭补偿金:50或150元*15%;二、风险基金;三、统筹基金:—个人帐户,在市财政局专用帐户管理。参保对象IC卡中的个人帐户费用可用以支付在定点药房(店)所购的医保药品的费用。在定点医院住院和门诊“慢性疾病”治疗等可享受医保统筹基金,个人帐户可用于支付个人自负部分,如仍不足,则参保对象方予现金支付。

对于一些疑难重症,转诊程序同“职工医保”,医疗费用予核报则在市医保局(2010年始实行赣州市内全部及省级几家医院一卡通—即出院时实时报帐)。而对于在外打工或居住急诊住院,则实行出院后核报,我院2010年并开办了瑞金市城镇居民(市外居住)住院转诊转院审批工作,以方便在外打工或居住急诊住院的城镇居民医疗费用的核报。

 

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